王永华医生的科普号

PD-1/PD-L1免疫疗法（immunotherapy）是当前备受全世界瞩目、正掀起肿瘤治疗的革命，引领癌症治疗的变革，为患者带来新的希望的新一类抗癌免疫疗法，旨在充分利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜力，实质性改善患者总生存期。 以往，抗癌药进入国内至少需要3~5年的时间，而近两年，随着政府的重视，我国加快了抗癌药入市的步伐，目前，美国两大PD-1治疗药物欧狄沃（Opdivo）、可瑞达（Keytruda）进入中国，并且在国内的价格已经有所下降，紧接着两大国产PD-1药物--特瑞普利单抗（拓益）、信迪利单抗（达伯舒）也相继上市，其中，拓益7200元/支的价格可谓全球最低，让国内患者真正的看到了希望，中国的患者终于迎来了真正的免疫治疗元年！ PD-1/PD-L1免疫疗法疗效预测因子： 1、PD-L1表达水平PD-1与PD-L1如同一对“情侣”，其中PD-1位于免疫细胞的表面，而PD-L1则位于肿瘤细胞的表面。这对“情侣”一旦结合，负责杀伤肿瘤细胞的免疫细胞就会把肿瘤细胞当作“朋友”，从而不再对其进行攻击。2、肿瘤突变负荷（TMB）TMB是一种定量的生物标志物，它表示了人体内每百万个碱基中发生错误的数量。具有高TMB的肿瘤细胞具有较高的新抗原水平，这被认为可以帮助免疫系统识别肿瘤并刺激抗肿瘤T细胞的增殖和抗肿瘤反应。3、高微卫星不稳定性（MSI-H）目前获得FDA批准认可的免疫治疗标记物有MSI（dMMR）和PD-L1，可以评估免疫治疗药物用药获益与否。微卫星是我们人体基因中的一小段DNA片段。DNA中的碱基对可能由于走丢了或者没站对位置导致这条队伍出现了问题，也就形成了微卫星不稳定性。而这种没排好队的DNA片段常常出现在肿瘤组织中，我们将其称之为MSI-H。4、肿瘤浸润T细胞含量PD-1/PD-L1治疗的根本在于激活T细胞，使其更好地对抗肿瘤。但如果肿瘤微环境中毫无T细胞的踪影，那么PD-1药物还能发挥作用吗？已有相关报道，免疫治疗的效果和肿瘤是否被免疫细胞浸润有关，若是肿瘤中无肿瘤浸润T细胞，PD-1药物将毫无用武之地。所以，肿瘤组织中有丰富的T细胞，那它对免疫疗法的响应较高。5、中性粒细胞-淋巴细胞比率（NLR）NLR是指血常规中性粒细胞与其它淋巴细胞计数的比值，它是全身性炎症的标志物，并且与各种癌症患者的临床收益相关。

血尿是泌尿外科最为常见的临床症状之一。顾名思义，血尿就是尿中带血，而且往往起病急骤，发生之前无任何征兆，常常引起患者心理上的紧张与恐惧。其实，血尿本身并不可怕，关键是要及时就诊，积极寻找产生血尿的原因，并予以相应的诊断、治疗。因此，出现血尿，建议及时到泌尿外科就诊。血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。所谓镜下血尿，是指尿液外观和颜色没有任何异常，仅在实验室化验尿液的过程中，发现其中有增高的红细胞，从而发现异常，这种情况往往是在患者常规体检的时候发现，本身并无特殊不适。另一种情况即所谓的肉眼血尿，是指我们人眼能够看到的出血，比如经常有患者说“小便的颜色和洗肉水的颜色一模一样”，就是最为常见的肉眼血尿的表现了。可引起血尿的原因很多，绝大多数由泌尿系统本身疾病引起，全身性疾病及泌尿系邻近器官病变也可引起。常见原因：1、泌尿系统肿瘤肉眼血尿的患者，尤其是无痛性肉眼血尿的患者，第一首先需要警惕的是泌尿系统的各种良恶性肿瘤。特别是中老年患者，一旦发生肉眼血尿，建议立即来医院就诊。2、泌尿系统感染尿路感染多见于年轻女性和围绝经期的妇女同志。往往表现为尿频、尿急、尿痛，下腹不适，合并上尿路感染者可有发热，其中，伴随有血尿症状者并不在少数。通过多饮水以及有效的抗菌药物治疗，血尿和尿路刺激症状多可迅速缓解。但如果治疗之后血尿持续缓解不满意，建议进一步检查，排除泌尿系统其他病变。3、前列腺增生当前，我国正在逐步步入老年化，对于老年的男性患者，前列腺增生是一个较为普遍的问题。增生的腺体表面往往会有不同程度的黏膜充血，在一些情况下，也可以发生小量出血，从而引起血尿。4、尿路结石尿路结石是泌尿外科又一常见疾病。不发作时可以无任何症状，一旦发作，则可以表现为难以忍受的腰、腹疼痛，可伴有恶心、呕吐，而且绝大多数合并镜下或肉眼血尿。可结合泌尿系B 超和尿路造影检查进一步明确。

2018年3月12日--2018年9月12日我受山东省政府公派出国留学委派，以访问学者身份赴美国圣路易斯华盛顿大学医学院泌尿外科开展了为期半年的访问研究。华盛顿大学医学院是全美顶级的医学院校之一，其医学教育实力在美国享负盛名，医学生录取比例难度居全美第一位，可谓美国最难申请的医学院。其附属的Barnes-Jewish医院是美国中部最大的一家综合医院，2017年度美国医院综合排名及泌尿外科排名均位居前十位。其泌尿外科是世界上第一台腹腔镜肾切除术的诞生地，也是世界上全膀胱切除+回肠膀胱术的首次推广地，我到达华盛顿大学医学院泌尿外科后，受到了科主任世界腹腔镜前列腺癌根治术大师Andriole教授，以及Lai教授等诸多泌尿外科教授的热情接待，并立即投入了紧张而充实的学习工作中。Barnes-Jewish医院美丽的校园风光优雅舒适的就医环境医院儿科内景医院旁边就是最大的城市公园Forest Park,医院长廊直通公园。

2017年山东省泌尿外科年会于9月22日-23日在山东省淄博市隆重召开此次年会共分青年医师论坛、普通论坛和手术演示，其中与往届不同的是青年医师论坛在整个年会中首次占有较大比例，彰显出泌尿外科青年才俊蓬勃的生机和巨大的潜力！我有幸受邀参加此次年会并在大会发言，这既是对我以往所取得的一点业绩的肯定，又是对我今后工作的巨大鼓舞！

女性排尿困难，甚至尿潴留是一种由多病因引起的临床症候群，可能由患者自行表述：例如排尿费劲、或无法排尿，也可能是医生检查时发现，例如；膀胱排空不全或完全潴留，有些病人还可以表现为储尿期的症状：例如尿频，尿急，急迫性尿失禁，反复泌尿道感染等症状。 　　其病因有可能是膀胱原性，也可能是膀胱出口功能障碍导致的，因此这种临床症候群诊治相对困难，以至于经常导致误诊，误治。在我的门诊中，经常有各种类型的排尿困难病人就诊，我最常做的一件事情就是仔细询问或者审视患者之前的诊治经历，从而判断患者是否存在误诊，误治的可能。 　　这里我就简要的将能够导致这一复杂情况的病因向大家略作解释，从而提醒大家，如果有下述任何病史的话，主动向医生提及，会减少误诊，误治的可能！ 1、膀胱出口梗阻功能障碍 （1）解剖性梗阻：例如尿道狭窄，膀胱颈原发性梗阻 （2）阴道脱垂（阴道中有物体脱垂于阴道口外部，导致尿道打折引起的排尿可能） （3）抗尿失禁手术后的排尿困难 （4）尿道憩室（典型表现为尿道外口间断脓性分泌物，或者阴道前壁可触及肿物，按压有/无 脓液流出） （5）尿道肿瘤（尿道内质硬肿物，一般无疼痛，可出血，此类患者较少见） （6）尿道结石 （7）功能性梗阻：逼尿肌-括约肌协同失调，盆底功能障碍等，此类疾病最难诊断，只有求助于尿控专业医生才能诊断了 2、膀胱功能异常——逼尿肌收缩无力 （1）神经原性-一般都有明确的神经系统病史 （2）创伤性肌肉病变-明确外伤史 （3）感染性肌肉病变——有近期内类似流感样症状，一般都是病毒感染，有时是生殖道疱疹的合并症表现，一般抗病毒治疗后可缓解，维持4-8周，极少数患者会变成持久性症状 （4）周围神经病变导致的肌肉病变：最典型的是糖尿病性 （5）盆腔神经损伤：见于各种盆腔根治性手术，或者大面积骨盆骨折后 （6）过度充盈导致的肌肉病变：反复憋尿引起 （7）代谢性原因——最常见的维生素B12 缺乏 （8）Elsberg 综合征：一种脑膜炎-尿潴留综合征，可有骶部皮疹（感染性多发性骶神经根神经炎，大多为生殖器疱疹） （9）精神因素导致

非常高兴自已从2006年一直研究的领域终于有了突破！ 近期Nature杂志连续刊发肿瘤免疫治疗领域的突破性进展，其中包括一种针对晚期膀胱癌的新疗法，即B7-H1阻断性抗体免疫疗法，其疗效显著，目前在世界范围内引起较大的轰动。 最近30年，转移性膀胱癌的治疗领域无重大进展。化疗仍是标准治疗手段。患者的临床转归仍然很差，其中化疗效果不佳或对化疗耐受性差患者的转归尤为不良。膀胱癌的体细胞突变率高，这成为格局改变的一个突破点。通过增加抗原数量，这些基因改变可增强宿主免疫系统将肿瘤细胞作为外来异物的识别能力。尽管如此，这些癌症细胞仍可通过在肿瘤微环境中表达凋亡配体1（PD-L1，又称CD274或B7-H1）来逃避宿主的免疫监视和免疫清除。而MPDL3280A是一种人源化的、高亲和力工程化抗PD-L1单克隆IgG1抗体，可抑制PD-L1与PD-1及B7.1间的相互作用。有鉴于上述背景资料，Powles等采用全身免疫治疗法验证了抗PD-L1抗体MPDL3280A治疗转移性膀胱癌的疗效。研究者发现，MPDL3280A对转移性膀胱癌具有明显的抗肿瘤活性，起效快，在首次评价疗效时（6周），多数病例已见疗效，数据截止时，缓解仍持续。 目前该药已获美国FDA批准上市，国内正在准备进行上市前临床试验，我们亦申请作为临床试验基地之一。

今天收到一位出院患者送来的礼物--一袋子萝卜 我收到过锦旗、收到过感谢信、也受到过各种礼物，作为一名医生，本不应该接受这些，但是这些几乎都是患者治愈出院后送来的， 我能体会到一个患者对医生发自真心的感谢，就像这袋子萝卜，我想这是一位农民表达感谢最真挚和淳朴的方式。有时同事们问我，作为一名主治医师，上面有教授，很多患者为什么却有什么事愿意找我，出院后往往都很感谢我，我想一个患者的感谢和满意，第一在于治疗效果，这要归功于以主刀教授为主的精湛医术；另外一方面，还在于医生对他的关心和爱护，这可能只占一小部分，我可能关注了这部分。 我想，作为一名医生，首先要成为患者值得信赖和依托的人，成为患者愿意倾诉的人，很多情况下治病在于治心。我很喜欢这句话“有时能治愈，常常是帮助，总是在安慰”！ 吃着萝卜，我感觉今天一天手术的疲惫转眼间烟消云散了！感谢患者！感谢爱！

我们在临床上常常碰到一部分高血压病人，血压控制不佳，或者年纪较轻就出现高血压，最终通过检测发现其血压高的原因在于肾上腺病变。肾上腺是人体重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。由肾上腺肿瘤引发的高血压常见有以下三种：1、皮质醇增多症(又称库欣综合症或柯兴综合症)：此类患者呈向心型肥胖，即躯干肥而四肢瘦，症状多俗称的“满月脸，水牛背”并伴有高血压。2、醛固酮增多症：此症表现为高血压，低血钾，正常人的血钾值在3.5和5.5之间，而低血钾患者可低至1.0多。由于低血钾，患者会全身乏力，严重时会出现晕倒、麻痹等现象。王亚轩强调，醛固酮增多症患者的乏力是有周期的，血钾极低时会瘫倒在床，血钾恢复后乏力症状明显减轻。3、肾上腺嗜铬细胞瘤：此类肾上腺瘤以高血压为主要症状，并有出汗、心慌、头昏等表现，血压往往较高波动性大，普通降压药物效果差。目前对于这类高血压，手术切除肿瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性，所以术前需做好充分的准备。我们医院泌尿外科自2002年起即开展腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，至今已有10余年经验，在山东地区具有较高的声誉，今年起我科又在省内首次开展了国际最先进的达芬奇机器人手术，将微创手术的治疗效果推到了前所未有的高度。

首先感谢好大夫网站提醒让我开通了自己的个人网站，也有了和患者网上接触和交流的平台。今天我接到了第一位网上向我咨询的患者，是位以尿频、尿急为主要症状的年轻女性，从她的话语和提供的资料我看得出她非常的焦虑，也感受得到尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状给她所带来的痛苦和烦恼。我突然想到我有一次参加全国泌尿外科会议，参会商送给我一个小的钥匙挂坠，这个挂坠很奇葩，是一个大妈脚上和一个坐便器锁在了一起，当时只是一乐并没有多少体会，这些年在门诊见了许许多多被尿频、尿急折磨的患者后，我才发觉一个小小的OAB竟然是多么的不容小觑。OAB是一种以尿急症状为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道一膀胱功能障碍。不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。典型症状主要包括尿急、日间尿频、夜尿和急迫性尿失禁。